Приложение N 10. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 10

Утверждено
приказом
департамента жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203

Главе администрации муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по

адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

,

рабочего

Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Прошу принять меня / мою семью из

человек, проживающих совместно со

мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

/ моего (мою) подопечного(ую)

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу

,

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

на учет в качестве нуждаюшего(ей)ся в жилом помещении.

Прошу

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список граждан категорий муниципальной подведомственности;

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории

(наименование категории,

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории

(наименование категории,

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

.

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи

заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин