Приложение N 14. Заявление об изменении даты учета

Приложение N 14

Утверждено
приказом
департамента жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203

Главе администрации муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по

адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

,

рабочего

Заявление об изменении даты учета

В связи с

(указать причину)

прошу изменить дату учета в качестве нуждающегося в жилом помещении (дату учета в от- дельном(ых) списке(ах) / дату учета права получение жилого помещения вне очереди) мою / членов моей семьи / моего (моей) подопечного(ой)

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

В том числе: 1) в отдельном списке граждан категорий муниципальной подведомственности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г. на "

"

г.;

2) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определенной федератьным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г. на "

"

г.;

3) в отдельном списке по категории

(наименование категории,

определенной федератьным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г. на "

"

г.

Прошу изменить дату учета права на получение жилого помещения вне очереди по

категории

следующих лиц:

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г. на "

"

г.;

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г. на "

"

г.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи

заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин