Приложение N 2. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем (удочерителем)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности граждан
быть усыновителями (удочерителями)"

							В орган опеки и попечительства
							от
							(Ф.И.О. заявителя)
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности быть усыновителем (удочерителем)
Я,
(фамилия, имя, отчество)
гражданство						документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
Место жительства
					(адрес места жительства)
Место пребывания
					(адрес места фактического проживания)
Прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем (удочерителем).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
									(указывается наличие у
Гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии
документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
							(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего личность;
	краткая автобиография;
	справка с места работы лица, желающего усыновить ребенка, с указанием должности и размера
средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход указанного лица, или справка с места работы супруга (супруги) лица, желающего усыновить ребенка, с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);
	копия финансового лицевого счета и выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства
или документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение;
	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина, выразившего желание
стать усыновителем, обстоятельств, указанных в подпунктах 9, 10 и 11 пункта 1 статьи 127 Семейного кодекса Российской Федерации;
	медицинское заключение медицинской организации о состоянии здоровья лица, желающего
усыновить ребенка, оформленное в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации;
	копия свидетельства о браке (если состоят в браке);
	копия свидетельства или иного документа о прохождении подготовки лица, желающего усыновить
ребенка, в порядке, установленном пунктом 6 статьи 127 Семейного кодекса Российской Федерации (кроме близких родственников детей, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей;
	копия пенсионного удостоверения, справка из территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты).

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

А.В. Кнышов