Приложение N 3. Форма заявления (согласия) законного представителя (родители, приемные родители, попечители, патронатные воспитатели) несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Объявление несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипация)"

В орган опеки и попечительства

от

(Ф.И.О. заявителя)

тел.:

Заявление

Я,

(ФИО несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

не возражаю против объявления моего несовершеннолетнего сына(дочери)

,

(Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет))

полностью дееспособным (эмансипированным) в связи с трудоустройством в

/

(наименование организации)

регистрацией в установленном законодательством Российской Федерации порядке, в качестве индивидуального предпринимателя.

Я,

(ФИО несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

Подпись гражданина (ки)

подтверждаю.

(Ф.И.О. законного представителя (родителя, попечителя))

Должностное лицо органа опеки и попечительства

(Ф.И.О., подпись)

Работник МКУ "МФЦ"

(ФИО, подпись работника)

Исполняющий обязанности министра

С.В. Белопольский