Приложение N 3. Заявление на получение социальной выплаты

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
о предоставлении социальной выплаты
в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости
приобретенных путевок (курсовок) для детей

                                   __________________________________

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                   __________________________________

                                    фамилия, имя, отчество заявителя

                                   __________________________________

                                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   _________________________________

                                   выдан ___________________________

                                   _________________________________

                                   тел. (обязательно) ______________

Заявление

   Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной

компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего

ребенка

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

пребывавшего в _____________________________________________________

                   наименование и адрес организации отдыха детей

                                и их оздоровления

____________________________________________________________________

в период с "____"_____________ 20__года по "___"___________20__ года.

   Социальную выплату прошу перечислить в __________________________

____________________________________________________________________

             наименование кредитного учреждения

на мой счет N ______________________________________________________.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме.

Мне разъяснено, что неполучение мною возвращенных уполномоченным органом документов для доработки по истечении 6-месячного срока со дня учета заявления в электронном журнале, является основанием прекращения предоставления социальной выплаты.

Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.

Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"___"_______ 20___ года  __________________ _______________________________

                          подпись заявителя  расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на ______ листах

приняты "___"______ 20__ года "____" час. "_____" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

*В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".

_____________________  _____________________  _______________________

       должность            подпись                  Ф.И.О.

   должностного лица   должностного лица         должностного лица

уполномоченного органа уполномоченного органа уполномоченного органа

        (МФЦ)                (МФЦ)                     (МФЦ)

_____________________________________________________________________

                                                         Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные _______________________________

                                     фамилия, имя, отчество заявителя

для получения социальной выплаты в целях частичной компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для ребенка ______________

_____________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова