Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении органами
местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края по организации
оздоровления и отдыха детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям) для детей
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Начальнику уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество заявителя |
|||||||||||||||||||||||||
|
документ удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||
|
выдан |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
почтовый адрес |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
тел. (обязательно) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20 |
|
году |
||||||||||||||||||||||||
(выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||
для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере; | ||||||||||||||||||||||||||
для санитарно-курортного лечения в санитарной организации (без сопровождения) | ||||||||||||||||||||||||||
для санитарно-курортного лечения в санаторий для детей с родителями; | ||||||||||||||||||||||||||
для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
по профилю заболевания | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
только для санитарно-курортного или амбулаторного лечения | ||||||||||||||||||||||||||
моего ребёнка | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки (курсовки), полученная посредством телефонной связи, вносится в автоматизированную информационную систему "Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае", и является основанием для предоставления предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя). Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель). Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение уполномоченным органом (управлением) любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
подпись заявителя |
|
расшифровка подписи заявителя |
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Пакет документов, в том числе заявление, на |
|
листах приняты |
||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
" |
|
" |
час. |
" |
|
" |
мин. |
||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
должность должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление
| ||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы, представленные |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество заявителя |
|||||||||||||||||||||||||
для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||||||||||
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления |
Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Начальник отдела организации оздоровления |
Ю.С. Скорюкова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.