Приложение N 9. Акт о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении органами
местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края по организации
оздоровления и отдыха детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям) для детей

Акт
о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

____________________                        "__"__________ 20__ года

 место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

________________________________________________ комиссия в составе:

1. _________________________________________________________________

                       должность, Ф.И.О.

2. _________________________________________________________________

                       должность, Ф.И.О.

3. _________________________________________________________________

                       должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                Ф.И.О. заявителя

получивший путевку (курсовку) N ________________________ для ребенка

____________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

в __________________________________________________________________

    наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с ______________ по ___________ 20___ года

вернул ее __________________________________ без объяснения причин.

           дата возврата путевки (курсовки)

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

                            __________________ _____________________

                                  подпись       расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова