Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги и документов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
управлениями социальной
защиты населения
министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
в муниципальных образованиях
путевок (курсовок) родителям
(законным представителям)
для детей

	Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)
	фамилия, имя, отчество заявителя
	документ, удостоверяющий личность
	выдан
	почтовый адрес
	тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20___ году

(выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)

для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;

для санаторно-курортного лечения в санаторной организации (без сопровождения);

для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;

для амбулаторного лечения в бальнео- или грязелечебнице

по профилю заболевания
			только для санаторно-курортного или амбулаторного лечения
моего ребенка
		фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки (курсовки), полученная посредством телефонной связи, вносится в автоматизированную информационную систему "Учет реализации прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае", и является основанием для предоставления предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу.

Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости.

Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к месту отдыха и оздоровления ребенка и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

" ___ " _________ 20__ года ______________ _____________________

                                подпись      расшифровка подписи

                               заявителя          заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на ____ листах

приняты " ___ " _________ 20___ года " ___ " час. " ___ " мин.

________________________ ____________________ _____________________

должность должностного   подпись должностного   Ф.И.О. должностного

лица управления (МФЦ)    лица управления (МФЦ) лица управления (МФЦ)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

                                                        Линия отреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                                    фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка

____________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова