Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие с чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 30 января 2017 г. N 90 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежегодной и единовременной компенсации за вред
здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление,
единовременной компенсации семьям, потерявшим
кормильца вследствие чернобыльской катастрофы,
родителям погибшего, ежемесячной компенсации
семьям за потерю кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации
детям, потерявшим кормильца, участвовавшего
в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 9 октября 2014 г.,
30 января 2017 г.))

Управление социальной защиты населения в

Заявление-обязательство о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление, единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие с чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Документ, удостоверяющий личность

серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Адрес места жительства

дата установления места жительства (пребывания)

контактный телефон:

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению и выплате, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежегодную и единовременную компенсацию за вред здоровью, ежегодную компенсацию на оздоровление, единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего, ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(льготную категорию вписать)

Сумму ежегодной, единовременной, ежемесячной денежной компенсации прошу перечислять в

(наименование и реквизиты кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден (а), что: при наступлении обстоятельств, влияющих на выплату ежегодных, единовременных компенсаций (изменение состава семьи, получение компенсаций по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства и т.д.), я обязан (а) известить УСЗН не позднее чем в 10-тидневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста управления:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева