Приложение N 1. Реабилитационная карта инвалида

Приложение N 1

к Порядку
предоставления социальных и реабилитационных
услуг в стационарной и полустационарной формах
социального обслуживания инвалидам

Реабилитационная карта инвалида N ____________

Ф.И.О.

Дата поступления

Дата выписки

Диета N

Осмотр на педикулез и чесотку

(подпись медсестры)

С режимом ознакомлен

(подпись инвалида)

Акт социально-бытового обследования (*)

" ____ " ___________ 20 __ г.

1. Особые социальные категории: инвалид, инвалид с детства, инвалид ВОВ, ветеран ВОВ, иждивенец, бывший военнослужащий, иммигрант, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, участник контртеррористической операции на территории Чеченской республики, ветеран подразделения особого риска, ветеран боевых действий, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лицо, проживающее на

радиационно-загрязненной территории (подчеркнуть), другие

2. Вид жилья: отдельная квартира, собственный дом, наличие отдельной комнаты, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, арендуемая квартира (комната), жилья

не имеет (подчеркнуть), другое

3. Площадь (в м2) на одного

члена семьи:

4. Благоустроенность жилья: централизованная канализация и водопровод, лифт, мусоропровод, этаж ____ , горячая вода, холодная вода, ванная, туалет, душ, газ, электричество,

телефон, печное отопление, отсутствие удобств (подчеркнуть)

5. Здание и квартира адаптированы к возможностям инвалида: имеются вспомогательные приспособления для адаптации жилья в квартире, комнате, подъезде, не адаптированы (

подчеркнуть), другое

6. Виды приспособлений: установлены поручни, пандусы, приспособления для пользования лифтом, расширение дверных проемов, приспособление ванной комнаты, туалета, приспособления для открывания дверей, окон, приспособления для использования средств электропитания и электроприборов, сигнализаторы и др., приспособления для ориентации и информации, приспособления жилой комнаты, спальни, приспособления кухни (подчеркнуть),

другое

7. Материальное положение: зарплата __________________ руб., зарплата членов семьи _____________ руб., другие источники дохода: размер компенсации по утрате профессиональной трудоспособности ______________ , наличие подсобного хозяйства и др.

8. Размер пенсии:

руб., пенсию не получает

9. Вид пенсии: трудовая по возрасту, трудовая по инвалидности, за выслугу лет, по случаю потери кормильца, социальная по инвалидности, социальная по случаю потери кормильца, инвалида ВОВ, пенсия военнослужащего, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, жители зоны отселения, отчуждения (подчеркнуть), другое

10. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный

(состав семьи __________ ), наличие иждивенцев, проживает с родственниками, помогающими в обслуживании, проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое

11. Психологический климат в семье: отношения доброжелательные, отношения

конфликтные, безразличные (подчеркнуть), другое

12. Заключение: - социально-бытовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть); - социально-средовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть).

Должность

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(*) - акт составляется специалистом по социальной работе со слов инвалида

I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Возраст

4. Пол (мужской/женский) 5. Паспорт серия

номер

6. Адрес по месту регистрации

7. Адрес

по месту

фактического

проживания

или пребывания

8. Телефон

9. Курс социальной реабилитации: первичный, повторный

10. Динамика повторных курсов социальной реабилитации в социально-реабилитационных отделениях государственных учреждений социального обслуживания

11. ИПР N __________ от ____________ филиал ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому

краю" N _______________

II. Социальная характеристика

12. Группа инвалидности (первая, вторая, третья)

13. Причина инвалидности

14. Инвалидность установлена до даты:

15. Длительность инвалидности (количество лет)

16. Ограничение способности к трудовой деятельности

17. Используемые технические средства реабилитации

18. Занятость (место работы):

19. Причина по которой не работает: (по состоянию здоровья, отсутствие желаемой работы, отсутствие работы вблизи дома, отсутствие специально созданных условий труда, не желает

работать), другое

20. Уровень материального благосостояния: средний (удовлетворяет, не удовлетворяет), уровень прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума

21. Образование

22.Профессиональная подготовка

23. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный - состав семьи:

наличие иждивенцев _____ , проживает с родственниками, помогающими в обслуживании,

проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое

24. Жилищно-бытовые условия: акт социально-бытового обследования от ________ года

III. Первичный осмотр

25. Дата

26. Основной диагноз:

27. Сопутствующий диагноз:

28. Жалобы:

29. История основного заболевания:

30. История жизни:

31. Перенесенные заболевания: вирусный гепатит _________,

туберкулез,____________,

вен. заболевания __________,

32. Аллергический анамнез

33. Лекарственная непереносимость

34. Гемотрансфузии

35. Флюорография

36. Вредные привычки (подчеркнуть): курит, не курит, алкогольные напитки - не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет; токсикомания, наркомания: да, нет, др.

37. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, имел(а)

38. Прочее:

39. Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются) ____________

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Передвигается (самостоятельно, с помощью)

40. Функциональное состояние при поступлении и при выписке (в баллах):

N п/п

Оцениваемые категории

при поступлении

при выписке

1.

Объем активных движений в суставах

2.

Мышечная сила

3.

Тонус мышц

4.

Координация движений

5.

Степень самообслуживания

41. Заключение врача

Врач

IV. Социальная реабилитация

42. Дата

43. Социальная диагностика (в баллах):

при поступлении

при выписке

Социально-бытовая активность

Повседневная жизнедеятельность

Функциональная независимость

Качество жизни

Способность к самообслуживанию

43.1 Оценка нарушений социально-бытового статуса: социально-бытовая дезадаптация отсутствует, нарушения социально-бытового статуса: легкие, средние, выраженные 43.2 Оценка нарушений социально-средового статуса: без нарушений социально-средового статуса, нарушения социально-средового статуса: легкие, средние, выраженные 44. Потребность в технических средствах реабилитации для самообслуживания,

осуществления бытовой деятельности и передвижения

45. Необходимость в адаптации жилого помещения

46. Программа социальной реабилитации:

46.1. Консультирование

46.2. Обучение самообслуживанию:

- обучение навыкам персонального ухода (далее - ПУ)

- обучение пользованию техническими средствами реабилитации для самообслуживания

(далее - TСP)

- обучение технике и методическим приемам самообслуживания (далее - ТМПС)

46.3. Обучение передвижению (далее - ОП)

46.4. Обучение социальным навыкам (далее - СН)

46.5. Социокультурная реабилитация (далее - СP)

47. Дневник мероприятий по социально-бытовой адаптации и социально-средовой ориентации:

N занятия

Дата

Занятия

В группе или индивидуально

Итого:

Консультирование -

ПУ-

ТСР-

ТМПС-

ОП-

СН-

СР-

48. Заключение специалиста по социальной работе

специалиста по социальной работе

V. Психологическая реабилитация

49. Дата психологического исследования

50. Жалобы на эмоциональное состояние и состояние умственной работоспособности

51. Психологический статус:

51.1. Социальные контакты

51.2 Психологический климат в семье: отношения доброжелательные, отношения

конфликтные, безразличные (подчеркнуть), другое

51.3. Личностно-характерологические особенности

51.4. Цель реабилитации для инвалида и планы на послереабилитационный период

51.5. Состояние высших психических функций и процессов:

51.6. Психологическая дезадаптация:

результат при поступлении

результат при выписке

самочувствие, активность, настроение

уровень тревоги

уровень депрессии

52. Программа психологической помощи:

52.1 Психологическое консультирование

52.2. Психологическая коррекция (нуждается, не нуждается)

53. Дневник мероприятий психологической реабилитации:

N занятия

Дата

Мероприятия

В группе или индивидуально

Итого:

Консультирование -

Коррекция -

54. Оценка эффективности психокоррекционного воздействия

55. Заключение психолога:

Психолог

VI. Физическая реабилитация

56. Дата

57. Заключение о возможности проведения физической реабилитации

58. Проводимые ранее мероприятия физической реабилитации

59. Цель физической реабилитации

60. Программа физической реабилитации

60.1. Кинезотерапия (далее - КТ):

- по анатомическому принципу:

- по активности:

- по использованию снарядов

- по видовому признаку

60.2. Лечебная физическая культура (далее - ЛФК): - физические (гимнастические) упражнения (общеразвивающие, специальные):

- спортивно-прикладные упражнения:

- игры (подвижные, на месте, малоподвижные, спортивные):

60.3. Механотерапия (далее - МТ)

60.4. Лечебный массаж (общий, локальный)

N процедуры

Дата

Процедура

N процедуры

Дата

Процедура

1.

2.

3.

4.

5.

61. Дневник физической реабилитации:

N занятия

Дата

Занятия (*)

КТ

В группе/ Индив-но

ЛФК

В группе/ Индив-но

МТ

В группе/ Индив-но

Итого:

(*) - если занятие проведено, ставится - "+ "; - если занятие не проведено, ставится - "- " с указанием причины не выполнения

62. Заключение

Врач

Инструктор ЛФК

Лист назначений

N стола _____________

Дата назначения

Назначение

Дата отмены

Дневник наблюдения за соматическим состоянием инвалида

Осмотр врача

Дата осмотра " _____ " __________________ 20 __ г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются) ____________

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и

получаемых процедур:

Регулярность посещения

процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Осмотр врача

Дата осмотра " _____ " __________________ 20 __ г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются) ____________

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и

получаемых процедур:

Регулярность посещения

процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Осмотр врача

Дата осмотра " _____ " __________________ 20 __ г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются) ____________

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и

получаемых процедур:

Регулярность посещения

процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Назначено:

N п/п

Дата

АД/утро

АД/вечер

PS

t°

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Подпись медицинской сестры

Динамика социально-бытовой активности

Действия, не требующие тонких координированных движений

Действия, требующие тонких координированных движений

1

2

3

4

1

2

3

4

Причесывание

Бритье острым лезвием, станком

Бритье электробритвой

Поворот крана

Мытье и вытирание рук и лица

Пользование уткой и судном

Еда с помощью ложки, вилки или ножа

Мытье и вытирание тела и конечностей

Пользование тарелкой, чашкой, стаканом

Застегивание пуговиц

Пользование туалетом

Зашнуровывание обуви

Самостоятельное пользование столовыми приборами

Завязывание галстука

Надевание носков

Застегивание "молнии"

Надевание брюк

Надевание пиджака, платья

Надевание нижнего белья

Надевание верхней одежды

Пользование часами, различными световыми установками (включение, выключение)

Пользование телефоном

Открывание и закрывание двери

Включение и выключение газовой плиты

Умение подогреть готовую пищу, подмести пол, убрать постель, гладить, стирать

Пользование книгой (перелистывание)

Письмо авторучкой, карандашом

Пользование носовым платком

Выполнение легких сельскохозяйственных работ (в огороде)

Умение набирать номер телефона

Манипуляция мелкими предметами

Умение пользоваться замками, ключами

Умение сходить в магазин за продуктами и принести сумку с продуктами

Умение приготовить пивцу, вымыть посуду

Выполнение домашней работы по ремонту электроприборов

Положение в пространстве

лежит

1

2

3

4

ходит

1

2

3

4

Поворачивается направо, налево

Может ходить по комнате, палате

Может самостоятельно гулять на улице

Поворачивается на живот

Может подниматься по лестнице

Может поправить подушку, одеяло

Может спускаться по лестнице

Может сесть в легковой автомобиль. автобус, трамвай (нужное подчеркнуть)

Может из положения лежа сесть в кровати

Может выйти из легкового автомобиля. автобуса, трамвая (нужное подчеркнуть)

4 - возможность самостоятельного осуществления (действие легко выполнимо); 3 - возможность самостоятельного осуществления, но замедленно (с трудом); 2 - выполнимо только с помощью TСP и (или) другого лица; 1 - действие невыполнимо (полная зависимость от окружающих).

1 - при поступлении, 2 - через две недели проведения курса, 3 - через три недели, 4 - при выписке

I. Итоги реабилитационных мероприятий

63. Оценка результатов проведенных мероприятий по социальной, психологической, физической реабилитации

63.1. Социально-бытовая адаптация (дезадаптация) для повторно прошедших курс: стойкая, не стойкая, компенсирована, не компенсирована, без динамики, положительная динамика, отрицательная динамика

63.2. Социально-средовая адаптация (дезадаптация) для повторно прошедших курс: стойкая, не стойкая, компенсирована, не компенсирована, без динамики, положительная динамика, отрицательная динамика

64. Эффективность социальной реабилитации: 64.1 Эффективность реабилитации для впервые прошедших курс: отсутствует, низкая, средняя, высокая 64.2. Эффективность реабилитации для повторно прошедших курс: _______ %

65. Самооценка качества жизни инвалида (проводится с помощью психолога дважды до курса реабилитации и после проведенного курса):

При поступлении:

0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

При выписке:

0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

66. Рекомендации:

" ____ " ______________ 20 __ г.

Заведующий отделением

Начальник отдела организации реабилитации инвалидов

И.В. Олейник