Приложение N 1. Индивидуальный план социального обслуживания

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной формах
социального обслуживания женщинам, находящимся
в кризисном и опасном для физического и душевного
здоровья состоянии, или подвергшимся
психофизическому насилию в семье

						Утвержден
						решением консилиума протокол
						от " ___ " _________ 20 __ г. N ______
Индивидуальный план социального обслуживания
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения: " ____ " ______________ 20 __ г.;
3. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа
4. Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть)
5. Контактный телефон, e-mail (при наличии)
6. Форма социального обслуживания
7. Виды социальных услуг:
N п/п	Виды и объем социальных услуг		Кратность предоставления услуги		Периодичность предоставления услуги		Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении, оценка эффективности
1	2		3		4		5	6
1.	Социально-бытовые услуги
2.	Социально-медицинские услуги
3.	Социально-психологические услуги
4.	Социально-педагогические услуги
5.	Социально-правовые услуги
6.	Социально-экономические услуги
Внесены изменения, дополнения в план реабилитации решением реабилитационного консилиума, протокол от ______________ 20 ___ г. N ___________

Начальник отдела организации реабилитации инвалидов

И.В. Олейник