Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я

,

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне при

наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи

удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на обработку персональных данных и на магнитном носителе информации (CD-диск) в формате Microsoft Excel 97 - 2003 в виде выписки из персонифицированной базы данных лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева