Приложение N 5. Расписка о получении путевки

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

Расписка
о получении путевки

Я, _________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

        серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа

(по поручению заявителя ____________________________________________

                                     Ф.И.О. заявителя

получил(а) путевку N _______________________________________________

в __________________________________________________________________

        наименование и адрес санаторно-курортной организации

с периодом пребывания с ______________ по ______________ 20____ года

и памятку заявителю (получателю) путевки.

   В случае возврата данной путевки обязуюсь в течение 1 рабочего

дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки _________

____________________________________________________________________

                        наименование управления

   В течение 5 рабочих дней после окончания периода пребывания в

санаторно-курортной организации обязуюсь вернуть отрывной (обратный)

талон к путевке в __________________________________________________

                              наименование управления

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года

не получал(а) бесплатных путевок.

   Мне разъяснено, что в случае установления факта представления

мною заведомо недостоверных, подложных сведений, документов я

обязан(а) перечислить полную стоимость путевки на счет министерства.

"___"__________20___года __________________ ________________________

                             подпись           расшифровка подписи

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова