Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения и обратно

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
о предоставлении лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, оплаты
проезда к месту лечения и обратно

	_____________________________________
	Руководителю управления (должность, инициалы, фамилия)
	_____________________________________
	_____________________________________
	_____________________________________
	фамилия, имя, отчество заявителя
	документ, удостоверяющий личность
	___________________________________
	выдан _______________________________
	___________________________________
	почтовый адрес _______________________
	___________________________________
	тел. (обязательно) _____________________

Заявление

   Прошу оплатить мне проезд к месту лечения и обратно _____________

____________________________________________________________________

      наименование и адрес санаторно-курортной организации

в размере __________________________________________________ рублей,

                            сумма прописью

а также стоимость провоза багажа в размере _________________________

____________________________________________________________ рублей.

                        сумма прописью

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   В случае выявления недостоверных сведений полученные мной

денежные средства обязуюсь вернуть в полном объеме.

   Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения

отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных.

___"__________20___года __________________ ________________________

                             подпись              расшифровка

                            заявителя          подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на ______ листах

приняты "___"_________20___года "____" час. "____" мин.

______________________ ______________________ ______________________

должность должностного  подпись должностного    Ф.И.О. должностного

лица управления (МФЦ)   лица управления (МФЦ)  лица управления (МФЦ)

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

                                                        Линия отреза

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                                    фамилия, имя, отчество заявителя

для оплаты проезда к месту лечения и обратно

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)