Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

				В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
Согласие на обработку персональных данных
Я							,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
			(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на обработку персональных данных и на магнитном носителе информации (CD-диск) в формате Microsoft Excel 97 - 2003 в виде выписки из персонифицированной базы данных лиц, получивших специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
				"____" ______________ 20 _____ г.
(Ф.И.О.)
						(подпись)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева