Приложение N 1. Форма заявления о выдаче согласия с соответствующими техническими условиями

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на присоединение
объектов дорожного сервиса, строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт,
ремонт пересечений и примыканий,
в том числе реконструкцию, капитальный
ремонт и ремонт примыканий объектов
дорожного сервиса, строительство,
реконструкцию в границах придорожных
полос объектов капитального строительства,
объектов, предназначенных для осуществления
дорожной деятельности, объектов дорожного
сервиса в отношении автомобильных дорог
регионального или межмуниципального
значения, находящихся в государственной
собственности Краснодарского края"

Форма заявления

Министерство транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края

Заявитель

(Ф.И.О. - для физ. лиц и ИП, наименование (полное и сокращенное) и организационно-правовая форма - для юридических лиц)

ИНН, ОГРН

(для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Юридический (фактический если отличается) и почтовый адреса заявителя

Данные документа, удостоверяющего личность

(для физ. лиц и индивидуальных предпринимателей)

Контактный телефон, адрес электронной почты

заявление.

Прошу Вас выдать согласие на

(вид работ: присоединение, размещение, строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт)

(наименование объекта (объект капитального строительства, объект, предназначенный для осуществления дорожной деятельности, объект дорожного сервиса), размещаемого в границах придорожной полосы, или автомобильной дороги (пересечения, примыкания))

(наименование присоединяемого (ранее присоединенного) объекта дорожного сервиса (автозаправочная станция, автостанция, автовокзал, гостиница, кемпинг, мотель, пункт общественного питания, станция технического обслуживания, подобный объект) или место отдыха, стоянка транспортных средств, необходимые для функционирования объекта дорожного сервиса, - для объектов дорожного сервиса)

,

(характеристика объекта дорожного сервиса (торговая площадь, количество торговых (для рынков), посадочных (для пунктов общественного питания), спальных (для гостиниц, мотелей) мест, постов (для станций технического обслуживания и моечных пунктов) - для объектов дорожного сервиса)

располагаемого (расположенного) на земельном участке с кадастровым номером

(уникальный номер объекта недвижимости, присваиваемый ему при осуществлении кадастрового и технического учёта)

вдоль (с, к) автомобильной дороги (-ой, - е)

(наименование автомобильной дороги в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 30 сентября 2008 года N 977 "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения, находящихся в государственной собственности Краснодарского края)

на участке

.

(указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу), справа, слева)

Желаемый способ получения результата предоставления государственной услуги:

.

(лично, по почте, в форме электронного документа)

Приложение: документы на

л., в 1 экз.

"

"

20

года

(Ф.И.О. руководителя, подпись)

Начальник отдела выдачи разрешений управления эксплуатации автомобильных дорог

С.Ю. Кагляк