Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача согласия на прокладку,
перенос или переустройство инженерных коммуникаций,
их эксплуатацию в границах придорожных полос, прокладку,
перенос или переустройство инженерных коммуникаций
в границах полос отвода автомобильных дорог регионального
или межмуниципального значения, находящихся в
государственной собственности Краснодарского края"
Форма заявления | |||||||||||||
|
Министерство транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Заявитель |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
(Ф.И.О. - для физ. лиц и ИП, наименование (полное и сокращенное) и организационно-правовая форма - для юридических лиц) |
||||||||||||
|
ИНН, ОГРН |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
(для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) |
||||||||||||
|
Юридический (фактический если отличается) и почтовый адреса заявителя |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
(для физ. лиц и индивидуальных предпринимателей) |
||||||||||||
|
Контактный телефон, адрес электронной почты |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
|
||||||||||||
заявление | |||||||||||||
Прошу Вас выдать согласие на |
|
||||||||||||
|
(прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию) |
||||||||||||
инженерной коммуникации |
|
||||||||||||
|
(наименование объекта) |
||||||||||||
| |||||||||||||
(вид и технические характеристики) | |||||||||||||
| |||||||||||||
(способ и метод) | |||||||||||||
в придорожной полосе (полосе отвода) автомобильной дороги | |||||||||||||
| |||||||||||||
(наименование автомобильной дороги в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 30 сентября 2008 г. N 977 "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения, находящихся в государственной собственности Краснодарского края) | |||||||||||||
на участке |
|
||||||||||||
(указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу), справа, слева) | |||||||||||||
с пересечением на участке |
|
. |
|||||||||||
|
(указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу)) |
||||||||||||
Желаемый способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||||||||||
|
. |
||||||||||||
(лично, по почте, в форме электронного документа) | |||||||||||||
Приложение: документы на |
|
л., в 1 экз. |
|||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|||||
|
(Ф.И.О. руководителя, подпись) |
Начальник отдела выдачи |
С.Ю. Кагляк |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.