Приложение N 2. Форма заявления о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный счет страховой организации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством сельского
хозяйства и перерабатывающей
промышленности Краснодарского края
государственной услуги на возмещение
части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на уплату
страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

Форма

Исх. N

дата

В министерство сельского хозяйства и

перерабатывающей промышленности Краснодарского края

г. Краснодар, ул. Рашпилевская, 36

от

(наименование заявителя)

Заявление о перечислении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования на расчетный счет страховой организации

Прошу предоставить в соответствии с приложением N 3, утвержденным постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 31 марта 2014 года N 249 "Об утверждении порядков предоставления субсидий на условиях софинансирования из федерального и краевого бюджетов на осуществление государственной поддержки сельскохозяйственного производства", субсидию на возмещение части понесенных затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования (нужное отметить знаком - X):

в области растениеводства на случай утраты (гибели) урожая

сельскохозяйственной культуры (зерновые, зернобобовые, масличные, технические, кормовые, бахчевые культуры, картофель, овощи, многолетние насаждения (виноградники, плодовые, ягодные, орехоплодные насаждения, плантации хмеля, чая), утраты (гибели) посадок многолетних насаждений (виноградники, плодовые, ягодные и орехоплодные насаждения, плантации хмеля, чая);

в области животноводства на случай утраты (гибели) сельскохозяйственных

животных (крупный рогатый скот (быки, волы, коровы), мелкий рогатый скот (козы, овцы), свиньи, лошади, лошаки, мулы, ослы, верблюды, кролики, пушные звери, птица яйценоских пород и птица мясных пород (гуси, индейки, куры, перепелки, утки, цесарки, цыплята-бройлеры), семьи пчел)

в сумме

руб.

коп.

Причитающуюся сумму субсидий по договору страхования N

от

перечислите

(наименование страховой организации)

(расчетный счет страховой организации, БИК))

Сообщаем следующие сведения о себе:

1. Полное наименование

2. Почтовый адрес

(индекс, край, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс

4. Адрес электронной почты

5. ОГРН (ОГРНИП)

6. ИНН

7. КПП

8. ОКТМО

9. ОКПО

10. Информация о статусе субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(субъект малого предпринимательства, среднего предпринимательства, микропредприятия, либо не является таковым).

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем. Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены. Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и законодательством Краснодарского края. Все условия, необходимые для предоставления субсидии выполняем. Уведомлены о том, что в случае выявления несоблюдения целей и условий предоставления субсидии, установления факта представления ложных сведений в целях получения субсидии обязаны возвратить полученную субсидию в доход краевого бюджета в течение 15 календарных дней со дня получения от уполномоченного органа требования о возврате субсидии.

К заявлению приложены следующие документы:

1)

на

л. в

экз.;

2)

на

л. в

экз.;

3)

на

л. в

экз.;

4)

на

л. в

экз.;

5)

на

л. в

экз.

6)

на

л. в

экз.

7)

на

л. в

экз.

8)

на

л. в

экз.

Руководитель

М.П.(при её наличии)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы сдал

"

"

20

год

(подпись)

(расшифровка подписи)

Документы принял

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

год

Заместитель начальника управления экономики и государственных программ, начальник отдела экономики и планирования

Ю.А. Попондопуло