Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы
и повлекшего утрату трудоспособности, независимо
от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)

Управление социальной защиты населения в

__________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)

_________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

число ______ месяц _____ год рождения _________________________.

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

серия _______ номер ___________ дата выдачи __________________,

кем выдан _____________________________________________________.

Адрес места жительства (места пребывания) ______________________

_________________________________________________________________.

Дата установления места жительства (места пребывания) ___________

Контактный телефон: ___________________________________________,

Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю:

_________________________________________________________________

   (должностное лицо управления социальной защиты населения,

                  подпись, расшифровка)

В соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда.

   Назначенную сумму ежемесячной денежной компенсации в возмещение

вреда прошу перечислять: ________________________________________

_________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

           организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного

                                  лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица): _____________________________________________

серия _________ номер __________ кем выдан ______________________

________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица): _______________________________

адрес фактического проживания законного представителя

(доверенного лица): _____________________________________________

_________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица): _____________________________________________

серия ______ номер _________ кем выдан __________________________

________________________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5

Подпись заявителя _____________ Дата _________ 20 _____ г.

Принято _______ 20 ____г. Регистрационный номер ______________

Подпись должностного лица

управления социальной защиты населения _______________________

________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева