Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной компенсации на питание детей
в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях
лечебного и санаторного типа), а также
обучающихся в общеобразовательных
организациях и профессиональных
образовательных организациях

                Управление социальной защиты населения в

_________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях

_________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

число ____ месяц ____ год рождения ________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия _____ номер ______ дата выдачи ____________,

кем выдан ______________________________________________________.

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________

_________________________________________________________________

Дата установления места жительства (места пребывания) __________.

Контактный телефон: ____________________________________________.

Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю: _________

_________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                              расшифровка)

   В соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991

года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

прошу назначить компенсацию на питание ребенка:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка)

   Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

получателя компенсации на питание (ФИО, год рождения, степень

родства):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

   Назначенную сумму компенсации на питание прошу перечислять:

________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

          организация федеральной почтовой связи)

   При подаче заявления доверенным лицом (законным представителем)

 дополнительно указываются: _____________________________________

                         (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

   Документ, удостоверяющий личность доверенного лица (законного

представителя): ________________________________________________.

серия _____ номер _________ дата выдачи _______________________,

кем выдан _______________________________________________________.

Почтовый адрес места жительства (места пребывания) доверенного

лица (законного представителя) _________________________________

Адрес фактического проживания доверенного лица (законного

представителя):

________________________________________________________________.

Контактный телефон:_____________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (законного

представителя):

_______________________________________________________________

серия ________ номер ______ дата выдачи _______________________,

кем выдан _____________________________________________________.

   Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов

Подпись заявителя: _____________ Дата ______ 20 __________.

Принято ________ 20 ___ г.         Регистрационный номер ________

Подпись специалиста управления: _________________________________

_________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева