Приложение N 3. Акт определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Признание граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании и составление
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

Акт
определения индивидуальной потребности гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальных услугах указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

1. Ф.И.О. гражданина_____________________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________

3.Пол____________________________________________________________

4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан),

свидетельство о рождении несовершеннолетнего_____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Адрес:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

6. N телефона:

_________________________________________________________________

7. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________

8. Справка МСЭ (дата выдачи, срок инвалидности)__________________

_________________________________________________________________

9. Наличие карты ИПР (N, дата, срок реализации)

_________________________________________________________________

10. Материальное положение: источники дохода (пенсия, алименты,

 другие источники), доходы членов семьи, проживающих совместно

(выше/ниже прожиточного минимума)________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Льготная категория (N, серия, дата выдачи,

кем выдано удостоверение)

_________________________________________________________________

12. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, учебы;

наличие регистрации в квартире (доме) гражданина):_______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень

родства, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, N телефона,

 место работы, учебы, виды и периодичность помощи):______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

14. Обстоятельства, ухудшающие условия жизнедеятельности

гражданина

(выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных

ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности

 гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном

обслуживании (ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ,

приказ министерства социального развития и семейной политики

Краснодарского края от 8.12.2014 N 984))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Способность К самообслуживанию (может ли гражданин

самостоятельно: передвигаться, провести гигиенические процедуры,

пользоваться туалетом, приготовить пищу, вымыть посуду и т.д.):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Способность к передвижению

Гражданин может	Передвигаться в диапазоне микрорайона проживания	Передвигаться в диапазоне "жилое помещениедвор"	Передвигаться в диапазоне "жилое помещение"	Передвигаться в диапазоне "кроватьстул"

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира

(количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии,

наличие коммунальных удобств (газ, вода, канализация), приусадебный

участок, подсобное хозяйство):_____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

18. Физическое здоровье (инвалидность (профиль), слух, зрение,

болезнь, травма и т.д._____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

19. Технические средства реабилитации: имеется в наличии

(обеспеченность): потребность:_____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

20. Контакты с медицинской организацией (номер участка в

поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача, N телефона и т. д.)____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

21. Психо-эмоциональное состояние (способность ясно мыслить,

способность к восприятию информации, неадекватное поведение,

замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

22. Инициирование вопроса о социальном обслуживании клиента

(да / нет):________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

23. Основания для отказа от социального бслуживания

(в соответствии со ст. Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки

нуждаемости в социальном обслуживании*

от "___"_______________20____г.

*В заключение переносится информация, указанная в пункте 14

настоящего акта, и в случае признания нуждаемости пожилых граждан

в социальном обслуживании на дому указывается группа (1,2,3,4) из

пунктов 15,16 настоящего акта)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.__________должность___________подпись______________

Подпись гражданина:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости в социальном

обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование

персональных данных в моих интересах в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Ф.И.О.______________         __________________Подпись

Дата "____"______________20____г.

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

С.П. Гаркуша