Приложение N 2. Образец заполнения заявления об изменении учётных данных гражданина

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
администрацией муниципального образования
город Краснодар муниципальной услуги "Внесение
изменений в учётные данные граждан, включённых
в список граждан, имеющих право на приобретение
жилья экономического класса, построенного или
строящегося на земельных участках Федерального
фонда содействия развитию жилищного строительства,
находящихся на территории муниципального образования
город Краснодар, переданных в безвозмездное
пользование или аренду для строительства жилья
экономического класса, в том числе для их комплексного
освоения в целях строительства такого жилья"

Образец заполнения заявления об изменении учётных данных гражданина

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина(ки)

Иванов

(фамилия)

Иван

(имя)

Иванович

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

350000, г. Краснодар

(почтовый индекс, населённый пункт,

ул. Красная, д. 111, кв. 1

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

ФГОУ ВПО "Кубанский

государственный университет"

(полное наименование организации)

в должности

преподавателя

номера телефонов: домашнего

2200001

,

мобильного

89182002000

, рабочего

2210001.

Заявление об изменении учётных данных гражданина

В связи с

переменой регистрации по месту жительства

(указать причину)

прошу внести следующие изменения в учётные данные меня/моей семьи из

1

человек,

в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению заявителю

Примечание

1.

Иванов Иван Иванович

11.01.1977

заявитель

2.

3.

изменить адрес регистрации по месту жительства на ул. Северную, 11, кв. 1.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных и краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации за подделку документов.

Приложение:

2

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

6

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

И.И. Иванов

И.И.Иванов

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

29

"

января 2015

г.