Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 27 сентября 2016 г. N 1189 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения получившего или
перенесшего лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом"
(с изменениями от 27 сентября 2016 г.)

Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС		Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболеваний (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз		Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта УСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3		4	5	6		7	8	9
Заместитель министра труда и социального развития
Краснодарского края			(подпись)				(инициалы, фамилия)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева