Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

АЭС (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). 6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на обработку персональных данных и на магнитном носителе информации (CD-диск) в формате Microsoft Excel 97-2003 в виде выписки из персонифицированной базы данных лиц, получивших удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева