Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
для граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 г. на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча"

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). 6. Я согласен (согласна) на направление в адрес Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий согласия на обработку персональных данных и на магнитном носителе информации (CD-диск) в формате Microsoft Excel 97-2003 в виде выписки из персонифицированной базы данных лиц, получивших удостоверения, предусмотренные гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Первый заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Т.Ф. Ковалева