Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления

Приложение N 1
к Порядку получения государственными
гражданскими служащими, замещающими
должности государственной гражданской службы
Краснодарского края в министерстве
здравоохранения Краснодарского края,
разрешения министра здравоохранения
Краснодарского края на участие
на безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями

                                         Министру здравоохранения

                                         Краснодарского края

                                         ___________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                         от ________________________

                                            (наименование должности)

                                         ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

Заявление
о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления

   В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона

от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе

Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной

основе в управлении некоммерческой организацией ____________________

                                               (указать наименование

____________________________________________________________________

                    некоммерческой организации,

____________________________________________________________________

                    адрес, виды деятельности)

в качестве единоличного исполнительного органа или члена коллегиального

Органа управления (нужное подчеркнуть).

   Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в

свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения

конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов

при исполнении служебных обязанностей.

   При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования,

предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г.

N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской

Федерации".

"___" ___________ 20__ г.  _________________  ______________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

   Ознакомлен(а), __________________________________________________

                   (мнение руководителя структурного подразделения

____________________________________________________________________

министерства о наличии возможности возникновения конфликта интересов

      при исполнении служебных обязанностей в случае участия

____________________________________________________________________

  гражданского служащего министерства на безвозмездной основе в

             управлении некоммерческой организацией в

____________________________________________________________________

     качестве единоличного исполнительного органа или вхождения

             в состав ее коллегиального органа управления)

____________________________________________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________   ___________________________

(наименование должности, фамилия, имя,         (подпись, дата)

отчество (при наличии) руководителя

структурного подразделения министерства)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений         ____________________________

Дата регистрации заявления                "___" ___________ 20__ г.

_____________________________________   ____________________________

 (подпись лица, зарегистрировавшего        (расшифровка подписи)

          уведомление)

Первый заместитель министра

Л.Г. Кадзаева