Приложение N 2. Образец заполнения заявления о внесении в отдельный список

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар, наделённой отдельными
государственными полномочиями,
государственной услуги "Внесение в
списки отдельных категорий
состоящих на учёте в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
граждан, определённых
федеральными законами или
законами Краснодарского края"

Образец заполнения заявления о внесении в отдельный список

Главе муниципального образования город Краснодар В.Л. Евланову

от гражданина (ки)

Иванова

(фамилия)

Ивана

(имя)

Ивановича

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по

адресу:

350000 г. Краснодар

(почтовый индекс, населенный пункт,

ул. Красная, 2

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

ООО "Трест"

(полное наименование

предприятия, учреждения, организации)

в должности

пенсионера

номера телефонов: домашнего

222222

,

мобильного 8 988 000 000 00, рабочего 2222223

Заявление о внесении в отдельный список

В связи с

наличием льготы

(указать причину)

прошу внести меня / членов моей семьи / моего (мою) подопечного(ую)

(фамилия, имя, отчество полностью)

в отдельный(ые) список(ки), в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

1.

Иванов Иван Иванович

14.02.1987

Заявитель

в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Иванов Иван Иванович

Заявитель

внести в отдельный список по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории

(наименование категории,

определённой федеральным нормативным правовым актом или Законом Краснодарского края)

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильём следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

.

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильём)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даём) согласие на получение уполномоченным органом по учёту любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

И.И. Иванов

(ФИО)

Место для оттиска штампа

(ФИО)

о дате и времени принятия

заявления со всеми

(ФИО)

необходимыми документами

(ФИО)

(ФИО)

"08" октября 2012 г.