Приложение N 1. Форма отчета о достижении показателей результативности и целевом расходовании гранта

Приложение N 1
к соглашению о предоставлении
мер государственной поддержки
начинающим сельскохозяйственным
потребительским кооперативам на развитие
материально-технической базы,
осуществляющим свою деятельность
не более 12 месяцев с даты регистрации

Форма

Отчет
о достижении показателей результативности и целевом расходовании гранта

Сельскохозяйственный потребительский кооператив - полное и сокращенное наименование

(далее - Кооператив) _______________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________________________

1. Характеристика Кооператива, получившего государственную поддержку, источником которой является грант на развитие материально-технической базы начинающих сельскохозяйственных потребительских кооперативов, осуществляющих свою деятельность не более 12 месяцев с даты регистрации, по состоянию на ______ 20 __ г.

Идентификационный номер Кооператива	Дата регистрации Кооператива	Отрасль сельского хозяйства, в которой Кооператив осуществляет деятельность	Категория Кооператива	Ф.И.О. председателя Кооператива, адрес регистрации Кооператива, контактный телефон, адрес электронной почты	Количество членов Кооператива, единиц, из них:				ОКТМО	Наименование ревизионного союза, в котором состоит Кооператив	Дата предоставления гранта	Сумма гранта, рублей	Вид деятельности по ОКВЭД
													основной	на который получен грант
					сельскохозяйственные организации	крестьянские (фермерские) хозяйства	личные подсобные хозяйства	иные
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель Кооператива _______________ ___________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата    М.П. (при наличии)

2. Расход средств грантовой поддержки на развитие начинающих сельскохозяйственных потребительских кооперативов, осуществляющих свою деятельность не более 12 месяцев с даты регистрации, по состоянию на ______ 20 __ г.

Стоимость Проекта, рублей

Собственные средства Кооператива, рублей

Расход средств гранта

Показатели результативности использования средств гранта(1)

Всего, рублей

в том числе:

всего

сумма гранта

строительство, реконструкция или модернизация производственных объектов Кооператива, рублей

приобретение и монтаж оборудования и техники для производственных объектов

приобретение специализированного транспорта, фургонов, прицепов, полуприцепов, вагонов, контейнеров для транспортировки

уплата части взносов по договорам лизинга оборудования и технических средств

количество созданных рабочих мест

прирост сельскохозяйственной продукции, реализованной Кооператива

код ОКП

количество единиц

сумма, рублей

код ОКП

количество единиц

сумма, рублей

код ОКП

количество единиц

сумма, рублей

единиц

процентов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

(1) Заполняется по итогам отчетного года.

Руководитель Кооператива ____________ __________________________________

                           (подпись)                   (Ф.И.О.)

Дата          М.П. (при наличии)

3. Показатели финансово-хозяйственной деятельности Кооператива по состоянию на ______ 20 __ г.

Денежная выручка, рублей				Себестоимость, рублей		Прибыль (убыток) до налогообложения, рублей		Рентабельность, процентов		Сумма уплаченных налогов в отчет ном периоде, рублей	Среднесписочная численность за отчетный период, человек				Фонд оплаты труда за отчетный период, рублей	Среднемесячная заработная плата рублей	Выплата страховых отчислений в год, рублей
в году, предшествующем отчетному году		в отчетном периоде		в году, предшествующем отчет ному году	в отчетном пер и оде	в году, пред шествующем отчет ному году	в отчетном пери оде	в году, пред шествующем отчет ному году	в отчет ном пери оде		всего	в том числе
всего	в том числе от реализации продукции членов Кооператива, оказания услуг и работ для членов Кооператива	всего	в том числе от реализации продукции членов Кооператива, оказания услуг и работ для членов Кооператива									постоянные работники	сезонные работники	временные работники
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Руководитель Кооператива   _____________   ________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата            МП. (при наличии)

Заместитель министра

К.Н. Тертица