Приложение N 2. Заявление Об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению факта невозможности
проживания детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального
найма либо собственниками которых они являются

Заявление Об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются

В

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

от

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, относящегося к категории лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

проживающего по адресу:

,

паспорт серия

N

,

выдан

(кем и когда выдан документ)

Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении,

расположенном по адресу:

нанимателем (членом семьи нанимателя(ей) по договору социального найма либо собственником)

которого являюсь, в связи с

(указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных разделом 4 Порядка установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденного Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 15 апреля 2013 года N 384)

По указанному адресу проживают и (или) зарегистрированы следующие граждане:

1)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5)

.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

К заявлению прилагаю: 1. 2. 3. 4. 5.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

В.А. Игнатенко