Приложение N 2. Заявление о назначении (переаттестации ) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 июля 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 июня 2018 г. N 866

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"
(с изменениями от 19 июня 2018 г.)

                                                 Руководителю УСЗН в

                                                 ___________________

Заявление
о назначении (переаттестации ) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

   1. Я _______________________________________________________________

(ФИО заявителя - ответственного квартиросъемщика/собственника жилья)

N контактного телефона ____________________________

зарегистрированный (ая) по адресу __________________________________

____________________________________________________________________

           (адрес заявителя по месту регистрации)

Дата рождения ____________   Паспорт: серия ________ номер _________

Дата выдачи ______________  Кем выдан ______________________________

прошу назначить (впервые/повторно) /пересчитать субсидию на оплату

жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета

указать основание) мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)
1.
2.
3.
4.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом

помещении по адресу:________________________________________________

____________________________________________________________________

   Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго

жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей

(имеется/не имеется)

____________________________________________________________________

   Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на

несовершеннолетних детей в сумме _______ руб ___ коп., выплаченные в

пользу:_____________________________________________________________

     (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания, основание

        удержания: документ, номер, дата выдачи)

   Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную организацию/на

почтовое отделение (нужное подчеркнуть)_____________________________

                                 (указать наименование банка или его

                                     отделение, номер счета)

   2. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий

месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10

рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии

предоставить платежные документы (квитанции) подтверждающие

фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.

Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

   Даю согласие на получение, использование и передачу моих

персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною

сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих

федеральных, краевых органов государственной власти и органов

местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех

форм собственности.

   Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)

и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца

после наступления этих событий. За достоверность сообщаемых мной

сведений несу ответственность в соответствии с федеральным

законодательством.

______________                                 ____________________

     дата                                        подпись заявителя

____________________________________________________________________

                         линия отреза

Расписка -уведомление

   Я,_______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. получателя)

   Даю согласие на получение, использование и передачу моих

персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною

сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих

федеральных, краевых органов государственной власти и органов

местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех

форм собственности.

   Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц

вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих

дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить

платежные документы (квитанции) подтверждающие фактические расходы

моей семьи в течение срока получения субсидии. Задолженности по

оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.

   3. Перечень представленных документов и копий документов:

   1 .Паспорта членов семьи ________ шт.

   2. Свидетельства о рождении детей ________ шт.

   3. Свидетельство о браке/разводе ___________________

   4. Справки

   4.1. О составе семьи _____________________.

   4.2. О начисленной плате за ЖКУ - __________________________

   4.3. О доходах семьи за 6 месяцев, предшествующие месяцу

обращения _______________

   4.4. Об основании пользования жилым помещением _____________________

   4.5. О наличии печного отопления ___________________________________

   4.6. Газоснабжающей организации о наличии газобалонной

установки___________________________________________________________

   4.7. другие ________________________________________________________

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты

___________________________ /_______________________/

(подпись должностного лица)        (фамилия)

"__ "_________________ 20____ года.

          (дата)

   5. Платежные документы о фактических расходах по оплате ЖКУ за

период выплаты субсидии с _______ по _________ представлены в полном

объеме ____________________

(дата)

Заявитель       ___________________  _________________ (дата)

                    (подпись)           (фамилия)

Копии документов сверил и принял _________________________  ________

                               (подпись должностного лица) (фамилия)

"___" _________ 20 ____ года.

____________________________________________________________________

   Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом)

и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца

после наступления этих событий.

   С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, в том числе по

проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)

представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста