Приложение N 3. Заявление об аннулировании раннее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 13 июня 2017 г. N 814 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Рассмотрение заявления о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала"

(с изменениями от 13 июня 2017 г.)

____________________________________________________________________

       (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитал

____________________________________________________________________

       (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                            имя, отчество)

____________________________________________________________________

   1. Статус _______________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

   2. Номер уведомления ____________________________________________

   3. Уведомление выдано ___________________________________________

                                    (кем и когда выдано)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

   5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   6. Адрес места жительства _______________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   7. Сведения о представителе _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   8. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами

(частью средств) материнского (семейного) капитала от ________ N ___

_____________                                 ______________________

    (дата)                                      (подпись заявителя)

                                              ______________________

                                              (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано __________________________________________________.

                         (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________  ___________________________________________

(дата приема заявления)   (подпись, фамилия и инициалы специалиста)

____________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

   Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)

зарегистрировано __________________________________________________.

                       (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________             ________________________

        (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева