Приложение N 39. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с 1 января 2019 г.

Приложение N 39
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского
страхования на территории
Краснодарского края
от 25.12.2018 г.

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с 1 января 2019 года

N п/п	Перечень оснований	Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи	Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;	-	30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
1.12.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;	-	30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
1.13.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.	-	30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
12.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
12.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
12.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.	-	300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
13.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;	-	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
132.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведшие к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).	-	300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
1.5.	Приобретение пациентом, или лицом, действующим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и/или клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.	50% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.	-	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
22.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
22.1.	о режиме работы медицинской организации;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
222.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
223.	о видах оказываемой медицинской помощи;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
22.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
225.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
22.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
23.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.	-	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
2.42.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
2.43.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования:
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.	-	50% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).	10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, и стандартами медицинской помощи и(или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
32.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;	10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
322.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);	30% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
323.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	40% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
32.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);	90% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
32.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	300% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
33.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и(или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
33.1.		Исключен	Исключен
3.32.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).	40% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).	50% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.	50% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	80% тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.	70% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.	60% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.9.		Исключен	Исключен
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.11.		Исключен	Исключен
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.	30% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.	30% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.	90% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
42.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.	10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
43.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.	10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).	90% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
4.6	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	100% размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования;
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;	-	-
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.	-	-
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.12.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.13.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.5.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.5.3.	предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов);	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.6.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.4.	стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС;	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.5.	включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи;	-
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.	100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.	-

Начальник финансово-экономического управления министерства здравоохранения Краснодарского края

Д.Б. Морозова

Начальник финансово-экономического управления Территориального фонда ОМС Краснодарского края

A.C. Дабахьян