Приложение N 1. Заявление о единовременном пособии в связи со смертью (гибелью)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 19 октября 2018 г. N 1573

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
граждан, удостоенных званий
Героя Кубани и Героя труда Кубани"
(с изменениями от 17 августа 2017 г.,
19 октября 2018 г.)

Управление
социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

Заявитель:

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства:

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Телефонный номер:

Адрес электронной почты (при наличии):

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

Телефонный номер:

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

В соответствии с Законом Краснодарского края от 5 мая 2006 года N 1026-КЗ "О статусе Героев Кубани и Героев труда Кубани" прошу назначить мне (заявителю) единовременное пособие в связи со смертью (гибелью)

(указывается фамилия, имя, отчество умершего (погибшего))

Единовременное пособие прошу перечислить (нужное отметить):

-

в организацию федеральной почтовой связи по месту жительства;

-

на счет, открытый в кредитной организации.

Документы, прилагаемые к заявлению:

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заявление принял:

"___"_________20__                             ____________________

                                               (подпись специалиста)

----------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр._____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева