Приложение N 1. Заявление о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 1 ноября 2018 г. N 1673

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других
видов услуг членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти"
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.,
1 ноября 2018 г.)

Управление социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в

________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Гр._________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________, серия _____________

номер ___________ дата выдачи _____________ кем выдан ______________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________ дата установления места жительства _____________,

телефонный номер ______________ адрес электронной почты ____________

                                                       (при наличии)

Прошу назначить компенсационную выплату в связи с расходами по оплате

жилых помещений, коммунальных и других видов услуг как:

- вдове (вдовцу), за исключением вступивших в новый брак;

- несовершеннолетним детям;

- детям старше 18 лет, ставшими инвалидами до достижения ими возраста 18

лет;

- детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных учреждениях

по очной форме обучения;

- гражданину, находившемуся на иждивении погибшего (умершего)

военнослужащего

(нужное подчеркнуть)

Несовершеннолетний ребенок:

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                        (число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

                         линия отреза

Расписка-уведомление

   Я, _____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. получателя)

   за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

   Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты

населения об изменении условий, обязательных для получения

компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый

брак, достижении детьми 18 лет и др.).

Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

   Назначенную компенсационную выплату прошу перечислять на счет в

организации Сберегательного банка Российской Федерации/организацию ФГУП

"Почта России"______________________________________________________

        (банковские реквизиты счета; организация ФГУП "Почта России)

   За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

   Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных

данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и

восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных,

краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления,

предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

   Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты

населения об изменении условий, обязательных для получения

компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый

брак, достижении детьми 18 лет и др.).

   В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить

излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

Подпись заявителя:________________ Дата __________________ 20____ г.

Принято _______ 20___ г. Регистрационный номер_______ Дата _________

Подпись специалиста управления:_____________________________________

____________________________________________________________________

                             линия отреза

   В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить

излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

   Заявление и документы гр.______________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева