Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации по оплате взносов на капитальный ремонт и способе ее доставки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 октября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 11 октября 2018 г. N 1505

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взносов на капитальный ремонт"
(с изменениями от 11 октября 2018 г.)

Управление социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в

___________________________________________________________________

        (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении компенсации по оплате взносов на капитальный ремонт и способе ее доставки

   1. Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи, кем

выдан _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: ______________________________

_____________________________________________________________________

проживающий (нужное отметить): одиноко - ; в составе семьи - .

   2. Сведения о гражданах, проживающих по месту жительства совместно

с заявителем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Сведения об осуществлении трудовой деятельности на дату подачи заявления (да/нет)

3. Прошу предоставить компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт в соответствии с Законом Краснодарского края от 28 декабря 2015 года N 3316-КЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Краснодарского края, по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме" и перечислять ее в:

____________________________________________________________________

   (наименование, реквизиты кредитной организации, номер счета

____________________________________________________________________

        получателя; организации федеральной почтовой связи)

____________________________________________________________________

4. Ранее компенсацию получил(а) за (указать период):

____________________________________________________________________

Обязуюсь, в случае наступления обстоятельств, влияющих на размер получаемой компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт и право на ее получение (изменение состава семьи, прекращение права собственности, изменение места жительства, осуществление трудовой деятельности получателем или одним из членов семьи), известить орган социальной защиты населения в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N	Перечень представленных документов	Количество
1	Документ, удостоверяющий личность и подтверждающий место жительства на территории Краснодарского края
2	Правоустанавливающий документ на объект недвижимого имущества
3	Справка о составе семьи
4	Трудовая книжка (трудовые книжки)
5	Документ об отсутствии задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт
6	Документы, подтверждающие факт назначения пенсии
7	Другие документы

__________         _______________          _____________________

   (дата)             (подпись)              (фамилия, инициалы)

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

дата приема заявления	регистрационный номер	подпись специалиста

____________________________________________________________________ __________

(линия разрыва)

Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

дата приема заявления	регистрационный номер	подпись специалиста

Начальник отдела организации адресного предоставления льгот и субсидий в управлении организации социальных выплат

Н.И. Ролик