Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства, компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

Приложение N 2
к административному регламенту по назначению
и выплате единовременного пособия
в связи с переездом на новое место
жительства и компенсации стоимости
проезда, а также расходов по перевозке
имущества гражданам, эвакуированным из зоны
отчуждения и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения

_________________________________________________________________

     (наименование управления социальной защиты населения

   министерства труда и социального развития Краснодарского края)

                              Заявление

   о назначении единовременного пособия в связи с переездом на

    новое место жительства, компенсации стоимости проезда,

          а также расходов по перевозке имущества

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя. отчество заявителя)

число _____________ месяц ______________, год рождения __________.

Документ удостоверяющий личность ________________________________.

серия _______ номер ______________________ дата выдачи __________.

кем выдан _______________________________________________________.

Сведения об адресе регистрации по месту жительства _______________

__________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства)

Сведения о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения

(зоне отселения) до переселения:

адрес прежнего места жительства __________________________________

__________________________________________________________________

состав семьи (ФИО, год рождения, степень родства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю:

__________________________________________________________________

         (должностное лицо, подпись, расшифровка)

   В соответствии с Законом Российской Федераций от 15 мая 1991

года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиация вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на

новое место жительства, компенсацию стоимости проезда, а также

расходов по перевозке имущества.

                          (нужное подчеркнуть)

Единовременное пособие в связи с переездом на повое место

жительства, компенсацию стоимости проезда, а также расходов по

перевозке имущества прошу

                          (нужное подчеркнуть)

перечислять ______________________________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, номер счета получателя

              или организации федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество законного представителя

                        или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица): ______________________________________________

серия _____ номер ___________________ кем выдан __________________

__________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица): _______________________________.

адрес фактического проживания законного представителя

(доверенного лица):

_________________________________________________________________.

Контактный телефон: _____________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица): ______________________________________________

серия __________ номер ______________ кем выдан __________________

__________________________________________________________________

дата выдачи ______________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4

В случае выявления недостоверных или искаженных сведений,

полученную мною сумму единовременного пособия в связи с переездом

на новое место жительства, компенсации стоимости проезда, а также

расходов по перевозке имущества обязуюсь возместить в полном объеме.

Подпись заявителя ___________________ Дата ______________ 20 ___г.

Принято ______ 20 ______ г.   Регистрационный номер ______________

Подпись должностного лица

управления социальной защиты населения ___________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принят
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева