Приложение N 24. Форма заявления

Приложение N 24
к постановлению избирательной комиссии
Краснодарского края
от 21 февраля 2017 г. N 6/91-6

(рекомендуемая форма)

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N

от

(фамилия, имя, отчество)

года рождения,

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего (ей) по адресу:

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине

, прошу предоставить мне возможность

(указать причину: состояние здоровья, инвалидность)

проголосовать на выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края _____ созыва вне помещения для голосования.

"

"

20

г.

(дата)

(подпись)

Избирательный бюллетень для голосования по краевому избирательному округу получил(а):

"

"

20

г.

(дата)

(время)

(подпись)

Избирательный бюллетень для голосования по

(наименование округа)

одномандатному избирательному округу N

получил (а):

"

"

20

г.

(дата)

(время)

(подпись)

Избирателем при голосовании испорчен и возвращен, а также получен новый бюллетень для

голосования по

(указывается наименование краевого или одномандатного округа)

избирательному округу.

Избирательные бюллетени: для голосования по краевому избирательному округу

в количестве

штук,

(количество цифрами и прописью)

для голосования по

одномандатному избирательному

(наименование округа)

округу N

в количестве

штук

(количество цифрами и прописью)

выданы членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Переносной ящик для голосования N

.