Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 18 апреля 2019 г. - Постановление главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 16 апреля 2019 г. N 211
Приложение 2
к Порядку
выдачи уведомления на материнский
(семейный) капитал
(с изменениями от 16 апреля 2019 г.)
____________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения министерства
труда и социального развития Краснодарского края в муниципальном
образовании)
Заявление
о выдаче уведомления на материнский (семейный) капитал
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус __________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения __________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
____________________________________________________________________
6. Принадлежность к гражданству ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(гражданка (гражданин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства __________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
9. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Место рождения _________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица ___________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица ___________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В случае если законным представителем или доверенным лицом является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица ______________________________________
____________________________________________________________________
13. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
N |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне уведомление на материнский (семейный) капитал
в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Уведомление на материнский (семейный) капитал ранее _____________
____________________________________________________________________
(не выдавалось, выдавалось - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________
____________________________________________________________________
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) ___________________________________
(не совершала (не совершал))
Об ответственности за достоверность представленных сведений _____
____________________________________________________________________
(предупреждена (предупрежден))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
_______________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
______________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
___________________________________________________ зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________________________________________________
(дата приема заявления и подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)________________________
____________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял ______________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Заместитель министра социального |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.