Приложение N 4. Направление (маршрутный лист) в онкологический диспансер

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Краснодарского
края от 06.03.2019 г. N 1440

Направление (маршрутный лист) N____ в онкологический диспансер

____________________________________________________________________

                            наименование

Дата:_____

Время:______

Кабинет: _______

ФИО больного _______________________________________________________

Дата рождения _____________ Адрес больного _________________________

____________________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) _____________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) _____________________

Наименование страховой компании ____________________________________

Место работы _______________________________________________________

Должность __________________________________________________________

Диагноз при направлении ____________________________________________

Цель направления: __________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию, выдавшую

направление _______.______._____ г.

Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование

_____.______._______ г.

Дата взятия биопсии ______.______._______ г.

ПГИ (ЦИ)N____ дата _____.______.______ г. __________________________

   Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки, течение

болезни, проведенное обследование и лечение, приложить: протокол

операции, протоколы эндоскопических исследований, результаты лечения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты) __________

____________________________________________________________________

MOP (RW) _________ HBsAg______ , At HCV ____________________________

Общ. ан. мочи ______________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _______________

общ. билирубин ____, бил. прям. ___, глюкоза______, амилаза крови ___

холестерин _______, АЛТ ______, ACT _____, ЩФ ______________________

мочевина ____________, креатинин ____________.

Время свертывания, протромбиновый индекс ____________ ______________

Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и онкоурологической

патологией) __________ ___________ ____________ ____________________

Онкомаркеры ________________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов _____________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель) с

предоставлением рентгенограмм ______________________________________

____________________________________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение)_

____________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ______________________________________________________

УЗИ области (патология) ____________________________________________

____________________________________________________________________

КТ (МРТ) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта) __________________________________

____________________________________________________________________

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин) ___________

____________________________________________________________________

Заключение специалиста по сопутствующей патологии __________________

____________________________________________________________________

Л/нетрудоспособности с _____________ КЭК N _________________________

___________________________________ от _______________________ 20 г.

Врач _____________________ Ф.И.О. __________________________________

Дата ___________________________

Руководитель МО _________________________ Ф.И.О. ___________________

        М.П.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому население министерства здравоохранения Краснодарского края

И.Н. Вязовская