Приложение N 2. Заявление для получения путевки в оздоровительный лагерь

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 ноября 2018 г. N 1690

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении
органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края
по организации оздоровления и отдыха
детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям)
для детей
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.,
7 ноября 2018 г.)

                                  __________________________________

                                  Начальнику уполномоченного органа

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                   фамилия, имя, отчество заявителя

                                  документ, удостоверяющий личность

                                  __________________________________

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                  почтовый адрес ___________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                               тел. (обязательно)___________________

Заявление

   Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки) в 20__ году

  (выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)

для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;

для санаторно-курортного лечения в санаторной организации

(без сопровождения);

для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;

для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение) в санаторной организации

по профилю заболевания ______________________________________________

                       заполняется только для санаторно-курортного

                         или амбулаторно-курортного лечения

моего ребенка _______________________________________________________

             фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка

_____________________________________________________________________

   Сведения о рождении ребенка:

_____________________________________________________________________

      серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

_____________________________________________________________________

              место государственной регистрации акта

   Сведения о заключении и (или) расторжении брака

(в случае если фамилия родителя не совпадает с его фамилией,

указанной в свидетельстве о рождении ребенка):

____________________________________________________________________

     фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             дата заключения и (или) расторжения брака

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      место государственной регистрации соответствующего акта

   Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду

уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона,

указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной

путевки (курсовки) является основанием для предоставления

предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту оздоровления и

отдыха ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути,

осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

   Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к

месту оздоровления и отдыха ребенка и обратно, за его жизнь и

безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

"___" _________ 20___ года _______________ _______________________

                         подпись заявителя      расшифровка

                                              подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "_____" __________________ 20____ года

"_____" час. "_____" мин.

______________________ ____________________ _____________________

 должность должностного  подпись должностного   Ф.И.О. должностного

  лица уполномоченного   лица уполномоченного   лица уполномоченного

      органа (МФЦ)           органа (МФЦ)           органа (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ____________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

для постановки на учет на получение путевки (курсовки) ребенка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова