Приложение N 3. Расписка о получении путевки (курсовки)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 ноября 2018 г. N 1690

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги о предоставлении
органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов Краснодарского края,
осуществляющими переданные государственные
полномочия Краснодарского края
по организации оздоровления и отдыха
детей, путевок (курсовок)
родителям (законным представителям)
для детей
(с изменениями от 7 ноября 2018 г.)

Расписка о получении путевки (курсовки)

   Я, ________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          серия, номер, кем выдан и дата выдачи документа

(по поручению заявителя ___________________________________________)

                                        Ф.И.О. заявителя

получил(а) путевку (курсовку) N ___________________________________

для ребенка _______________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в _________________________________________________________________,

    наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с _______________ по ______________ 20___ года

и памятку заявителю (получателю) путевки (курсовки).

   В случае возврата данной путевки (курсовки) обязуюсь в течение

1 рабочего дня в письменном виде уведомить о причине возврата путевки

(курсовки) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               наименование уполномоченного органа

   В течение 5 рабочих дней после окончания периода пребывания ребенка

в организации отдыха детей и их оздоровления обязуюсь вернуть отрывной

(обратный) талон к путевке (курсовке) в _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                 наименование уполномоченного органа

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а)

меры государственной поддержки в сфере организации оздоровления и

отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо

недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений

обязуюсь перечислить полную стоимость полученной путевки (курсовки)

для ребенка на счет министерства.

   Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту оздоровления и

отдыха ребенка и обратно, в том числе питание ребенка в пути,

осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

   Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку к

месту оздоровления и отдыха ребенка и обратно, за его жизнь и

безопасность в пути несет родитель (законный представитель).

"_____" _____________ 20___ года _______________ __________________

                                     подпись    расшифровка подписи

Начальник отдела организации оздоровления и отдыха детей в управлении оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

Ю.С. Скорюкова