Приложение N 2. Заявление о получении путевки (курсовки)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 ноября 2018 г. N 1690

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении управлениями
социальной защиты населения
министерства труда и социального
развития Краснодарского края в
муниципальных образованиях путевок
(курсовок) родителям (законным
представителям) для детей
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.,
7 ноября 2018 г.)

                                  __________________________________

                                      Руководителю управления

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                   фамилия, имя, отчество заявителя

                                   документ, удостоверяющий личность

                                  __________________________________

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                 почтовый адрес ____________________

                                  __________________________________

                               тел. (обязательно)___________________

Заявление

   Прошу поставить на учет на получение путевки (курсовки)

                             в 20____ году

  (выбрать вид оздоровления из предложенного, нужное подчеркнуть)

для отдыха и оздоровления в оздоровительном лагере;

для санаторно-курортного лечения в санаторной организации

(без сопровождения);

для санаторно-курортного лечения в санатории для детей с родителями;

для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение) в санаторной организации

по профилю заболевания ______________________________________________

                       заполняется только для санаторно-курортного

                           или амбулаторно-курортного лечения

моего ребенка _______________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

                     ребенка, дата рождения ребенка

____________________________________________________________________

   Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

          серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

          место государственной регистрации акта

____________________________________________________________________

   Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если

фамилия родителя не совпадает с его фамилией, указанной в

свидетельстве о рождении ребенка):

____________________________________________________________________

      фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         дата заключения и (или) расторжения брака

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

место государственной регистрации соответствующего акта

   Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду

уведомлен(а) только посредством телефонной связи по номеру телефона,

указанному мной в заявлении. Информация об отказе от предложенной

путевки (курсовки) является основанием для предоставления

предложенной путевки (курсовки) следующему по очереди лицу.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) меры государственной поддержки в сфере организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

   Я