Приложение N 2. Заявление о постановке на учет на получение путевки в санаторно-курортную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 ноября 2018 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 ноября 2018 г. N 1690

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок в
санаторно-курортные организации
(с изменениями от 7 ноября 2018 г.)

                                  __________________________________

                                       Руководителю управления

                                    (должность, инициалы, фамилия)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                   фамилия, имя, отчество заявителя

                                   документ, удостоверяющий личность

                                  __________________________________

                                 выдан _____________________________

                                  __________________________________

                                 почтовый адрес ____________________

                                  __________________________________

                                тел. (обязательно)__________________

Заявление

   Прошу поставить меня на учет на получение в 20____ году путевки в

санаторно-курортную организацию по профилю заболевания _____________

____________________________________________________________________

   Мне разъяснено, что о наличии путевки я буду уведомлен(а) только

посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в

заявлении. Информация об отказе от предложенной путевки является

основанием для предоставления предложенной путевки следующему по

очереди лицу.

   При извещении меня о наличии путевки и в случае моего согласия на

ее получение обязуюсь оформить санаторно-курортную карту.

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не

получал(а) бесплатных путевок в санаторно-курортные организации.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

заведомо недостоверных сведений.

"___" _________ 20___ года ______________    _________________________

                           подпись заявителя расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на _______ листах

приняты "_____" __________________ 20____ года

 "_____" час. "_____" мин.

_______________________ ________________     ________________________

должность должностного  подпись должностного   Ф.И.О. должностного

 лица управления (МФЦ)  лица управления (МФЦ)          лица

                                                  управления (МФЦ)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя для постановки на учет на

получение путевки в санаторно-курортную организацию

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Фамилия, инициалы должностного лица управления (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова