Приложение N 7. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги о предоставлении лицам
из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, путевок
в санаторно-курортные
организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

_____________________                  "___"_____________20_____года

  место составления

В соответствии с ___________________________________________________

                  реквизиты документа, которым образована комиссия

_________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3.__________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________

                                        Ф.И.О. заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке ________________________

фактически пребывавшего в __________________________________________

____________________________________________________________________

          наименование и адрес санаторно-курортной организации

в период с ______________ по ______________ 20 ____года.

   Приложение: справка санаторно-курортной организации,

подтверждающая факт оказанных услуг по путевке с указанием

фактического срока пребывания на 1 л.

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи

                         _________________ _________________________

                              подпись          расшифровка подписи