Приложение. Форма представления к присвоению почетного звания "Заслуженный работник здравоохранения Кубани"

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 13 июня 2012 г. N 668 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению "О почетном звании
"Заслуженный работник
здравоохранения Кубани"
(с изменениями от 13 июня 2012 г.)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                               __________________________________________

                                       (муниципальное образование)

                               __________________________________________

                               (наименование награды Краснодарского края)

                               __________________________________________

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 имя, отчество __________________________________________________________

 2. Должность, место работы _____________________________________________

                                  (точное наименование организации

                   с указанием организационно-правовой формы и должности)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Пол _____________ 4. Дата рождения __________________________________

                                               (число, месяц, год)

 5. Место рождения ______________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

                          муниципальное образование)

 6. Образование _________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

 ________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

 7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Какими    государственными,   ведомственными   наградами   Российской

 Федерации и Краснодарского края награжден(а) и даты награждений

 ________________________________________________________________________

 9. Домашний адрес ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ____________

 Стаж работы в данном коллективе _____ Стаж работы в должности __________

 11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних  специальных

 учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации (субъект Российской Федерации и муниципальное образование)
поступления	ухода
-----------	-----------	---------------------------	-------------------

     Сведения в пунктах 1 - 11 соответствуют данным общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________      ______________________________

          (должность)                           (фамилия, инициалы)

 "_____" ____________20____г.         М.П.______________________________

                                                    (подпись)

 12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

 награждению за последние три года

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Кандидатура ___________________________________ рекомендована собранием

             (фамилия, инициалы награждаемого)

 ________________________________________________________________________

          (трудового коллектива, профсоюзной организации,

      органа местного самоуправления муниципального образования края)

 ________________________________________________________________________

протокол N________ от "_____" ______________ 20_____г.

Руководитель организации,               Председатель собрания трудового

       (должность)                      коллектива, профсоюзной

                                        организации

 ______________________________         ________________________________

    (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)

 ______________________________         ________________________________

      (подпись)                                  (подпись)

 М.П.

 "__" _________________ 20____ г.

                           СОГЛАСОВАНО

                 Глава муниципального образования

________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

 ______________________________         _________________________________

           (фамилия и инициалы)                          (подпись)

                                               М.П.

 "__" _________________ 20____ г.

Первый заместитель руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края

Н.А. Губриева