Приложение 1. Заявление о назначении пособия на оплату проезда лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 июня 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 7 июня 2019 г. N 944

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение пособия
на оплату проезда лицам, нуждающимся
в проведении гемодиализа"
(с изменениями от 7 июня 2019 г.)

                          Управление социальной

                  защиты населения министерства труда и

                  социального развития Краснодарского края в

__________________________________________________________________

     (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении пособия на оплату проезда лицам, нуждающимся в проведении гемодиализа

Гр._____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность_____________ , серия__________

номер ______________дата выдачи____________ кем выдан___________

Адрес места жительства

________________________________________________________________

дата установления места жительства ____________________________;

телефонный номер _____________________адрес электронной почты

__________________

    (при наличии)

 Прошу назначить мне ежемесячное пособие на оплату проезда к

месту проведения гемодиализа в

________________________________________________________________

          (наименование конечного остановочного пункта)

по маршруту

_______________________________________________________________

(начальный остановочный пункт с наименованием остановки, а

                    также пересадочные пункты)

Назначенное пособие прошу перечислять на счет в:

______________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной

        организации или офиса, номер счета получателя,

              организации федеральной почтовой связи)

 В случае наступления обстоятельств, влияющих на право получения

пособия, обязуюсь известить управление социальной защиты

населения (прекращение получения лечения гемодиализом,

изменение места жительства, назначение процедур по

проведению гемодиализа в лечебно-профилактическом учреждении,

находящемся в населенном пункте по месту постоянного

жительства или за пределами Краснодарского края,

уменьшение стоимости проезда).

Подпись заявителя: _________Дата___________

____ ____________________20 ___г.

Принято ____________20_ г. Регистрационный номер ___________

Дата

Подпись специалиста управления:

__________________________________________________________

линия отреза

Заявление и документы гр._____________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева