Приложение 1. Заявление о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 июня 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 июня 2019 г. N 976

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и
других видов услуг членам семей
погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти"
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.,
1 ноября 2018 г., 17 июня 2019 г.)

Управление
социальной защиты населения министерства труда и социального развития краснодарского края в

______________________________________________________________________

(наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Гр. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность_________________,

серия __________ номер ______________

дата выдачи _______________ кем выдан________________________________

________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

_______________________дата установления места жительства ___________,

телефонный номер____________ адрес электронной почты__________________

                                                      (при наличии)

 Прошу назначить компенсационную выплату в связи с расходами по оплате

жилых помещений, коммунальных и других видов услуг как:

вдове (вдовцу), за исключением вступивших в новый брак;

несовершеннолетним детям;

детям старше 18 лет, ставшими инвалидами до достижения ими

возраста 18 лет;

детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных

учреждениях по очной форме обучения;

гражданину, находившемуся на иждивении погибшего (умершего)

военнослужащего

                           (нужное подчеркнуть)

Несовершеннолетний ребенок:

___________________________________________________________________.

(Ф.И.О.) (число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

Я, ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. получателя)

за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми 18 лет и др.).

Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Назначенную компенсационную выплату прошу перечислять на счет в организации Сберегательного банка Российской Федерации/организацию ФГУП "Почта России" _________________________________________________________

(банковские реквизиты счета; организация ФГУП "Почта России)

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Обязуюсь в двухнедельный срок сообщить управлению социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак, достижении детьми 18 лет и др.).

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

Подпись заявителя: _____________________ Дата ____________ 20__ г.

Принято __________ 20__ г. Регистрационный номер _______ Дата _____

Подпись специалиста управления: ___________________________________

___________________________________________________________________

линия отреза

В случае предоставления недостоверных сведений обязуюсь возместить

излишне выплаченную сумму компенсационной выплаты в полном объеме.

Заявление и документы гр. ________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	количество документов	подпись специалиста

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

И.И. Целищева