Приложение. Заявление о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 25 марта 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 14 марта 2019 г. N 315

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вступает в силу с 1 января 2019 г.

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению ежемесячной
денежной выплаты отдельным категориям
жителей Краснодарского края
(с изменениями от 14 марта 2019 г.)

            Управление социальной защиты населения в

____________________________________________________________________

Заявление
о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Число _____________ месяц _________________ год рождения ___________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия __________ номер _____________дата выдачи ____________________

кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата установления места жительства _________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:____________

____________________________________________________________________

(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                         расшифровка)

   Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную денежную выплату в

соответствии с Законом Краснодарского края от 15 декабря 2004 г. N 808-КЗ

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Краснодарского

края" (Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 г. N 1069-КЗ "О

присвоении звания "Ветеран труда" и предоставления мер социальной

поддержки отдельным категориям жителей Краснодарского края")

____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать категорию: ветеран труда, ветеран военной службы, труженик

             тыла, жертва политических репрессий)

Удостоверение установленного образца _______________________________

____________________________________________________________________

серия ____________ номер __________ дата выдачи_____________________

кем выдан __________________________________________________________

Пенсию получаю в____________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

либо территориальный орган федерального органа исполнительной власти,

осуществляющий пенсионное обеспечение; вид получаемой пенсии)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в ___________________

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя;

организация федеральной почтовой связи)

   Я предупрежден(а) о необходимости известить управление социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной

денежной выплаты (назначение ежемесячной денежной выплаты по линии

Пенсионного фонда РФ, изменение льготного статуса, переезд в пределах

Краснодарского края, выбытие на место жительства за пределы

Краснодарского края). За достоверность сообщаемых мной сведений несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

   При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются: _____________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

   Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица): __________________________________________________________

серия __________ номер ___________ дата выдачи_________________________

____________________________________________________________________,

кем выдан _________________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя

(доверенного лица): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица): ____________________________________________________________.

серия ____________ номер _________дата выдачи_________________________

____________________________________________________________________,

кем выдан _________________________________________________________.

   Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Подпись заявителя ________________________ Дата _________ 20_____ г.

Принято ____________ 20____ г. Регистрационный номер _______________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения ___

____________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева