Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 октября 2019 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 26 сентября 2019 г. N 1743

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
при рождении третьего ребенка или
последующих детей до достижения
ими возраста трех лет, родившихся
после 31 декабря 2012 г.

____________________________________________________________________

              (наименование управления социальной

          защиты населения в муниципальном образовании края)

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

С изменениями и дополнениями от:

7 октября 2015 г., 11 октября 2016 г., 18 октября 2017 г., 26 сентября 2019 г.

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

 Число месяц год рождения___________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность:_________________________________

 серия ___________номер __________________дата выдачи_______________

 Кем выдан__________________________________________________________

 Адрес места жительства_____________________________________________

 Дата установления места жительства_________________________________

 Адрес места пребывания_____________________________________________

 Дата установления места пребывания_________________________________

 Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству

 Российской Федерации ребенка (детей)

 контактный телефон:________________________________________________

 Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (доверенное лицо управления социальной

              защиты населения, подпись, расшифровка)

 Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего

(или последующих) детей до достижения им возраста трех лет,

поскольку среднедушевой доход семьи не превышает величину

месячного среднедушевого денежного дохода в Краснодарском

крае за год, предшествующий году обращения за ежемесячной

денежной выплатой: на

___________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

         ребенка и место регистрации акта рождения ребенка)

 Сведения о рождении предыдущего ребенка (детей)

___________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                ребенка и место регистрации акта

                         рождения ребенка)

 Сведения о том, что брак между родителями не расторгнут

 Ранее ежемесячную денежную выплату получил(а) от органа соцзащиты

____________________________________________________________________

             (указать наименование органа соцзащиты)

Ежемесячную денежную выплату получил(а) за месяц _________год_______

Место работы родителя (получателя выплаты)__________________________

Члены моей семьи работают (учатся):_________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации)

В личном подсобном хозяйстве имею:

1	Крупный рогатый скот (мясо) голов	2	Корова (молоко) голов
3	Овцы (мясо) голов	4	Свиньи (мясо, сало) голов
5	Козы (мясо) голов	6	Птица всех видов (мясо, яйца) голов
7	Кролики, нутрии (мясо) голов	8	Пчелосемьи (мед)
9	Земельный участок соток

Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется. Гарантирую достоверность предоставленных сведений о составе семьи и о доходах.

Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

Обязуюсь в течение 30 дней со дня наступления обстоятельств: изменение состава семьи, выезд на место жительства за пределы Краснодарского края, превышение среднедушевого дохода семьи месячного среднедушевого денежного дохода в Краснодарском крае за год, предшествующий году обращения, и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты, сообщить управлению социальной защиты населения.

Назначенную сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять в

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно указываются:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица)

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ______________

кем выдан__________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания)

законного представителя

(доверенного лица)_________________________________________________

контактный телефон:________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)

серия ____________ номер ____________ дата выдачи _________________

кем выдан__________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N	Наименование документов
1
2
3
4
5

Подпись заявителя: __________________ Дата ____________ 20____ г.

Принято _______________ 20 _____г. 

Регистрационный номер___________________________________________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

_________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник отдела организации назначения и выплаты государственных гарантий и компенсаций

Ю.Н. Пономаренко