Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 27 апреля 2019 г. - Постановление Администрации муниципального образования город Сочи Краснодарского края от 9 апреля 2019 г. N 476

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"
(с изменениями от 9 апреля 2019 г.)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

В___________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления

____________________________________________________________________

                   муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________________

       помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения,

____________________________________________________________________

в многоквартирном доме  находящегося в общей собственности двух и

                      более лиц, в случае,

____________________________________________________________________

      если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

____________________________________________________________________

         в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона: для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

____________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ___________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство

                       и перепланировку - нужное указать)

 помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ________

____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_____ 20__ г.

по "__"_____ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ до _____

часов в _________________ дни ______________________________________.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в

многоквартирном доме по договору социального найма

от "____" _______ ____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

    переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме

_______________________________________________________ на __ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое

помещение в многоквартирном доме или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

помещения в многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку моих персональных

данных, а также персональных данных (Ф.И.О. несовершеннолетнего) в

целях предоставления мне муниципальной услуги.

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

__ ______ 20__ г.  ________________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__ ______ 20__ г.  ________________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__ ______ 20__ г.  ________________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

__ ______ 20__ г.  ________________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

<*> При пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора

аренды - арендатором, при пользовании помещением в многоквартирном доме на праве

собственности - собственником (собственниками).

_______________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__"_____ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__"_____ 20__ г. N _____

Расписку получил              "__"_____ 20__ г.

________________________________________________________________

                       (подпись заявителя)

________________________________________________________________

                          (должность,

________________________________________________ _______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)     (подпись)

Исполняющий обязанности директора департамента имущественных отношений администрации города Сочи

В.В. Шингирий